平成１９年３月６日付厚生労働省告示第１０７号に基づく『厚生労働大臣の定める表示項目』は、下記のとおりです。

『入院基本料に関する事項』　救急告示病院　・　労災保険病院

　当院は平均して入院患者さま７人に対して１人以上の看護師が勤務しております。尚、各病棟での看護師数は病棟に掲示しております。

[厚生労働省北海道厚生局への届出に関する事項]

　当院は、次の施設基準の届出をおこなっております。病床数４４０床(一般病床４３２床・ ＩＣＵ ８床)

１　基本診療料の施設基準

入 院 基 本 料

入院基本料等加算

●総合入院体制加算３
●救急医療管理加算
●超急性期脳卒中加算
●診療録管理体制加算１
●医師事務作業補助体制加算１
●急性期看護補助体制加算
　２５対１（看護補助者５割以上）
　夜間１００対１
　夜間看護体制加算
　看護補助体制充実加算１
●看護職員夜間配置加算
　１６対１配置加算１
●療養環境加算
●重症者等療養環境特別加算
●無菌治療室管理加算１
●栄養サポートチーム加算
●医療安全対策加算１
　医療安全対策地域連携加算１
●感染対策向上加算１
　指導強化加算
●患者サポート体制充実加算
●褥瘡ハイリスク患者ケア加算
●ハイリスク妊娠管理加算
●ハイリスク分娩管理加算
●呼吸ケアチーム加算
●後発医薬品使用体制加算１
●病棟薬剤業務実施加算１
●データ提出加算２
●入退院支援加算１
　入院時支援加算
　地域連携診療計画加算
　総合機能評価加算
●認知症ケア加算【加算１】
●せん妄ハイリスク患者ケア加算
●精神疾患診療体制加算
●地域医療体制確保加算

特 定 入 院 料

２　特掲診療料の施設基準

医学管理料等

●心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算
●喘息治療管理料
●糖尿病合併症管理料
●がん性疼痛緩和指導管理料
●がん患者指導管理料イ
●がん患者指導管理料ロ
●がん患者指導管理料ハ
●がん患者指導管理料ニ
●移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）
●糖尿病透析予防指導管理料
●婦人科特定疾患治療管理料
●二次性骨折予防継続管理料１
●二次性骨折予防継続管理料３
●下肢創傷処置管理料
●院内トリアージ実施料
●夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算
●外来放射線照射診療料
●外来腫瘍化学療法診療料１
●連携充実加算
●ニコチン依存症管理料
●がん治療連携計画策定料
●肝炎インターフェロン治療計画料
●薬剤管理指導料
●医療機器安全管理料１
●医療機器安全管理料２

在 宅 医 療

●持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジプンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び
　皮下連続式グルコース測定
●持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジプンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）

検 査

●遺伝学的検査
●BRCA１/２遺伝子検査
●がんゲノムプロファイリング検査
●先天性代謝異常症検査
●HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
●ウイルス・細胞核酸多項目同時検出（SARS-CoV-２核酸検出を含まないもの）
●ウイルス・細胞核酸多項目同時検出（髄液）
●検体検査管理加算（２）
●遺伝性腫瘍カウンセリング加算
●心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
●時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
●ヘッドアップティルト試験
●神経学的検査
●コンタクトレンズ検査料１
●小児食物アレルギー負荷検査
●CT透視下気管支鏡検査加算
●経気管支凍結生検法

画　像　診　断

●ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）
●CT撮影及びMRI撮影（CT：１６列以上６４列未満、MRI：１.５テスラ以上３テスラ未満）

投　薬

●抗悪性腫瘍剤処方管理加算

注　射

●外来化学療法加算１
●無菌製剤処理料

リハビリテーション

●心大血管疾患リハビリテーション料（１）・初期加算
●脳血管疾患等リハビリテーション料（１）・初期加算
●運動器リハビリテーション料（１）・初期加算
●呼吸器リハビリテーション料（１）・初期加算
●がん患者リハビリテーション料

処　置

●静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）
●人工腎臓
●導入期加算1
●透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
●下肢末梢動脈疾患指導管理加算
●難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するLDLアフェレシス療法
●ストーマ合併症加算

手　術

●椎間板内酵素注入療法
●緊急穿頭血腫除去術
●脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術
●脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
●緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））
●緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）
●緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））
●網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
●網膜再建術
●乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）
●乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独）
●乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
●胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(気管支形成を伴う肺切除）
●経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
●ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
●ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）
●両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）
●植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、
　植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術
●両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び
　両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）
●大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
●経皮的下肢動脈形成術
●腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
●内視鏡的逆流防止粘膜切除術
●腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
●胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）
●体外衝撃波胆石破砕術
●腹腔鏡下肝切除術
●体外衝撃波膵石破砕術
●早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
●腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
●腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び
　腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
●膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）
●腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
●精巣温存手術
●腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
●腹腔鏡下仙骨膣固定術
●腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）
●腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術　
●胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）
　（医科点数表第２章第１０部手術の通則の１６に規定する手術）
●輸血管理料１
●輸血適正使用加算
●人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

麻　　酔

●麻酔管理料（１）

放 射 線 治 療

●放射線治療専任加算
●外来放射線治療加算
●高エネルギー放射線治療
●１回線量増加加算
●画像誘導放射線治療（IGRT）
●体外照射呼吸性移動対策加算
●定位放射線治療
●定位放射線治療呼吸性移動対策加算

病理診断

●保険医療機関間の連携による病理診断（送付側・受取側）
●病理診断管理加算１
●悪性腫瘍病理組織標本加算

その他

●看護職員処遇改善評価料５８
●外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
●歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
●入院ベースアップ評価料７０

３　歯科の施設基準

●地域歯科診療支援病院　歯科初診料
●歯科外来診療医療安全対策加算2
●歯科外来診療感染対策加算3
●歯科疾患管理料の注11に規定する総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料
●精密触覚機能検査
●歯科口腔リハビリテーション料2
●口腔粘膜処置
●レーザー機器加算
●CAD/Caｍ冠
●クラウン・ブリッジ維持管理料

４　入院時食事療養費

●入院時食事療養（Ⅰ）
●入院時生活療養（Ⅰ）

当院は、入院時食事療養に関して特別管理による食事を提供しています。
特別管理による食事は、管理栄養士によって管理された食事を適時(夕食について１８時以降) 、適温で提供しています。
医師・管理栄養士・薬剤師・看護師・その他の医療従事者が共同して、患者さまの栄養状態・摂食機能・食形態を考慮した栄養管理計画を作成し、定期的に栄養状態の評価と必要に応じた見直しを行います。

[保険外負担に関する事項]

別紙掲示

[保険外併用療養費]

１　特別療養環境の提供

２　病院の初診

他の保険医療機関等からの紹介状をお持ちでない患者さまにつきましては、初診に係る費用として１，１００円を徴収いたします。
過去２年以内に当院を受診されている患者さま、又は緊急その他やむを得ない事情がある場合、この限りではありません。

３　入院期間が１８０日をこえる入院

入院医療の必要性が低く、患者さまの事情により１８０日を超えて入院する場合は、健康保険一部負担金とは別に新たなご負担（１日１，８００円）が発生いたします。
尚、患者さまには大変ご理解しにくい制度と思われますので、詳細については医事課におたずねください。

[手術に関する事項]

別紙掲示

２０２３年　施設基準の当該手術症例数実績

●　ハイリスク分娩管理加算に関する施設基準に基づく掲示

王子総合病院