平成１９年３月６日付厚生労働省告示第１０７号に基づく『厚生労働大臣の定める表示項目』は、下記のとおりです。

『入院基本料に関する事項』　救急告示病院　・　労災保険病院

　当院は平均して入院患者さま７人に対して１人以上の看護師が勤務しております。尚、各病棟での看護師数は病棟に掲示しております。

[厚生労働省北海道厚生局への届出に関する事項]

　当院は、次の施設基準の届出をおこなっております。病床数４４０床(一般病床４３２床・ ＩＣＵ ８床)

１　基本診療料の施設基準

入 院 基 本 料

入院基本料等加算

●総合入院体制加算３
●救急医療管理加算
●超急性期脳卒中加算
●診療録管理体制加算１
●医師事務作業補助体制加算１（２０対１）
●急性期看護補助体制加算
　２５対１（看護補助者５割以上）
　夜間１００対１
　夜間看護体制加算
　看護補助体制充実加算１
●看護職員夜間配置加算
　１６対１配置加算１
●療養環境加算
●重症者等療養環境特別加算
●無菌治療室管理加算１
●栄養サポートチーム加算
●医療安全対策加算１
　医療安全対策地域連携加算１
●感染対策向上加算１
　指導強化加算
●患者サポート体制充実加算
●褥瘡ハイリスク患者ケア加算
●ハイリスク妊娠管理加算
●ハイリスク分娩管理加算
●呼吸ケアチーム加算
●後発医薬品使用体制加算１
●病棟薬剤業務実施加算１
●データ提出加算２
●入退院支援加算１
　入院時支援加算
　地域連携診療計画加算
　総合機能評価加算
●認知症ケア加算【加算１】
●せん妄ハイリスク患者ケア加算
●精神疾患診療体制加算
●地域医療体制確保加算

特 定 入 院 料

２　特掲診療料の施設基準

医学管理料等

●心臓ペースメーカー指導管理料の注５に規定する遠隔モニタリング加算
●喘息治療管理料
●糖尿病合併症管理料
●がん性疼痛緩和指導管理料
●がん患者指導管理料イ
●がん患者指導管理料ロ
●がん患者指導管理料ハ
●がん患者指導管理料ニ
●移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）
●糖尿病透析予防指導管理料
●婦人科特定疾患治療管理料
●二次性骨折予防継続管理料１
●二次性骨折予防継続管理料３
●下肢創傷処置管理料
●院内トリアージ実施料
●夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算
●外来放射線照射診療料
●外来腫瘍化学療法診療料１
●連携充実加算
●ニコチン依存症管理料
●がん治療連携計画策定料
●肝炎インターフェロン治療計画料
●薬剤管理指導料
●医療機器安全管理料１
●医療機器安全管理料２

在 宅 医 療

●持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジプンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び
　皮下連続式グルコース測定
●持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジプンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）

検 査

●遺伝学的検査
●BRCA１/２遺伝子検査
●がんゲノムプロファイリング検査
●先天性代謝異常症検査
●HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）
●ウイルス・細胞核酸多項目同時検出（SARS-CoV-２核酸検出を含まないもの）
●ウイルス・細胞核酸多項目同時検出（髄液）
●検体検査管理加算（２）
●遺伝性腫瘍カウンセリング加算
●心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
●時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト
●ヘッドアップティルト試験
●神経学的検査
●コンタクトレンズ検査料１
●小児食物アレルギー負荷検査
●CT透視下気管支鏡検査加算
●経気管支凍結生検法

画　像　診　断

●ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）
●CT撮影及びMRI撮影（CT：１６列以上６４列未満、MRI：１.５テスラ以上３テスラ未満）

投　薬

●抗悪性腫瘍剤処方管理加算

注　射

●外来化学療法加算１
●無菌製剤処理料

リハビリテーション

●心大血管疾患リハビリテーション料（１）・初期加算
●脳血管疾患等リハビリテーション料（１）・初期加算
●運動器リハビリテーション料（１）・初期加算
●呼吸器リハビリテーション料（１）・初期加算
●がん患者リハビリテーション料

処　置

●静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）
●人工腎臓
●導入期加算1
●透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算
●下肢末梢動脈疾患指導管理加算
●難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するLDLアフェレシス療法
●ストーマ合併症加算

手　術

●椎間板内酵素注入療法
●緊急穿頭血腫除去術
●脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術
●脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
●緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））
●緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）
●緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））
●網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）
●網膜再建術
●乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検（併用）
●乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検（単独）
●乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法
●胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術(気管支形成を伴う肺切除）
●経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）
●ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
●ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）
●両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）
●植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、
　植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術
●両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び
　両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）
●大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
●経皮的下肢動脈形成術
●腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）
●内視鏡的逆流防止粘膜切除術
●腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）
●胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）
●体外衝撃波胆石破砕術
●腹腔鏡下肝切除術
●体外衝撃波膵石破砕術
●早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
●腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
●腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び
　腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
●膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）
●腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
●精巣温存手術
●腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）
●腹腔鏡下仙骨膣固定術
●腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）
●腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）
●腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術　
●胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）
　（医科点数表第２章第１０部手術の通則の１６に規定する手術）
●輸血管理料１
●輸血適正使用加算
●人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

麻　　酔

●麻酔管理料（１）

放 射 線 治 療

●放射線治療専任加算
●外来放射線治療加算
●高エネルギー放射線治療
●１回線量増加加算
●画像誘導放射線治療（IGRT）
●体外照射呼吸性移動対策加算
●定位放射線治療
●定位放射線治療呼吸性移動対策加算

病理診断

●保険医療機関間の連携による病理診断（送付側・受取側）
●病理診断管理加算１
●悪性腫瘍病理組織標本加算

その他

●看護職員処遇改善評価料５８
●外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
●歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
●入院ベースアップ評価料７０

３　歯科の施設基準

●地域歯科診療支援病院　歯科初診料
●歯科外来診療医療安全対策加算2
●歯科外来診療感染対策加算3
●歯科疾患管理料の注11に規定する総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料
●精密触覚機能検査
●歯科口腔リハビリテーション料2
●口腔粘膜処置
●レーザー機器加算
●CAD/Caｍ冠
●クラウン・ブリッジ維持管理料

４　入院時食事療養費

●入院時食事療養（Ⅰ）
●入院時生活療養（Ⅰ）

当院は、入院時食事療養に関して特別管理による食事を提供しています。
特別管理による食事は、管理栄養士によって管理された食事を適時(夕食について１８時以降) 、適温で提供しています。
医師・管理栄養士・薬剤師・看護師・その他の医療従事者が共同して、患者さまの栄養状態・摂食機能・食形態を考慮した栄養管理計画を作成し、定期的に栄養状態の評価と必要に応じた見直しを行います。

５　明細書の発行について

当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進していく観点から、2018年4月1日より、医療費の自己負担がある方・ない方についても個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行することといたしました。また、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて明細書の発行を希望されない方は、会計カウンターのスタッフへその旨お申し出下さいますようお願いいたします。

[保険外負担に関する事項]

[保険外併用療養費]

１　特別療養環境の提供

２　病院の初診

他の保険医療機関等からの紹介状をお持ちでない患者さまにつきましては、初診に係る費用として７，７００円を徴収いたします。
過去２年以内に当院を受診されている患者さま、又は緊急その他やむを得ない事情がある場合、この限りではありません。

３　入院期間が１８０日をこえる入院

入院医療の必要性が低く、患者さまの事情により１８０日を超えて入院する場合は、健康保険一部負担金とは別に新たなご負担（１日１，８００円）が発生いたします。
尚、患者さまには大変ご理解しにくい制度と思われますので、詳細については医事課におたずねください。

４　長期収載品の処方に係る選定療養

※長期収載品とは
後発品のある先発医薬品で後発品収載から５年経過しているものや、後発品置換え率が50％以上のものなど要件にあった品目です。対象医薬品リストは厚生労働省ホームページで公表されています。

※選定療養とは
保険診療と保険外診療を合わせて行うことができるようにした制度の一つで保険外診療にあたります。透析患者さま等公費を使用している方も、別途料金が発生します。

[手術に関する事項]

２０２４年　施設基準の当該手術症例数実績

【施設基準等に係る掲示について】

後発医薬品使用体制加算

　厚生労働省の後発医薬品促進の方針に従い、当院では後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいます。
　後発医薬品の採用にあたっては、品質確保・情報提供・供給体制等、当院の定める条件を満たし、有効かつ安全な製品を採用しております。
　後発医薬品への変更について、ご理解ご協力をお願いいたします。

バイオ後続品使用体制加算

　当院では、厚生労働省の方針に従い、バイオ後続品の使用を推進しています。
　バイオ後続品は、先行バイオ医薬品と品質がほとんど同じで、同じ効果と安全性が確認された薬剤です。
　バイオ後続品を使用することにより患者さまの経済的負担が軽減され、医療保険財政の改善につながります。
　バイオ後続品の使用について、ご理解ご協力をお願いいたします。

院内トリアージ実施料

　当院では、院内トリアージを行っています。

院内トリアージとは

　診療前に専門知識を有した看護師が症状を伺い、患者さまの緊急度、重症度を判断し、より早期に診療を実施する患者さまから優先して診療する方法です。
　診療の順番が前後することもございますので、ご了承願います。

外来腫瘍化学療法診療料1

　当院では、外来で抗がん剤治療を受ける患者さまが安心・安全に治療を継続するために、以下の体制を整備しています。
　■医師、看護師または薬剤師を院内に常時配置し、患者さまからの電話等による緊急の
　　相談等に24時間対応できる連絡体制を整備しています。
　■急変時等の緊急時に患者さまが入院できる体制を確保しています。
　■実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しています。

コンタクトレンズ検査料

　当院は、「コンタクトレンズ検査料1」の施設基準の届出を行っています。
　コンタクトレンズ装用を目的として受診する患者さまには以下の診療報酬を算定いたします。

※患者さまの眼の状態等により、別の検査料等を算定する場合があります。
※ご不明な点やご質問がございましたら眼科外来へお問合せください。

一般名処方加算

当院の院外処方せんは「一般名処方」で表記しています。
「一般名処方」では、患者さまご自身でお薬を選ぶことができます。

同じ一般名のお薬に、複数の製品名があります。
「一般名処方」にすると製品名の中から選択することができます。

地域歯科診療支援病院歯科初診料

　当院では、歯科診療の院内感染防止対策として、以下の取り組みを行っています。
　■口腔内で使用する歯科医療機器等は、患者さまごとに交換、専用の機器を用いた洗浄・滅菌を徹底しています。
　■感染症症状のある方に対する歯科診療に対応する体制を確保しています。
　■歯科外来診療の院内感染防止に係る標準予防策及び新興感染症に対する対策の研修
　　を定期的に実施し、研修を受講した歯科医師を1名以上配置しています。

歯科外来診療医療安全対策加算

　当院では、歯科診療の医療安全について、以下の取り組みを行っています。
　■偶発症に対する緊急時の対応、医療事故対策等の医療安全対策に係る研修を修了した歯科医師を1名以上配置しています。
　■安心で安全な医療環境を提供するための装置・器具を設置しています。（自動体外式除細動器（AED）・救急カートなど）
　■緊急時に対応できるよう院内の医科診療科と連携しています。
　■歯科外来診療の医療安全対策について、厚生労働省が定める体制を整備しています。

王子総合病院